Διαφοροποιημένος θυρεοειδικός καρκίνος

Τα τελευταία χρόνια λόγω της ευρείας χρήσης του υπερηχογραφήματος έχει αυξηθεί η συχνότητα του θυρεοειδικού καρκίνου ιδίως των μικροθηλωδών, η πλειονότητα των οποίων είναι άριστης πρόγνωσης. Δεδομένου του πολύ χαμηλού κινδύνου για υποτροπή ή για θάνατο-σχετιζόμενο με το καρκίνωμα και με βάση τα ευρήματα πρόσφατων προοπτικών μελετών, έχει επαναπροσδιορισθεί η στρατηγική αντιμετώπισής τους. Οι κατευθυντήριες οδηγίες^2,3 συστήνουν την αποφυγή άσκοπων θεραπευτικών παρεμβάσεων στα ΔΘΚ χαμηλού κινδύνου. Έτσι, προτείνεται η λοβεκτομή αντί της ολικής θυρεοειδεκτομής, ακόμη και η ενεργός παρακολούθηση στα πολύ χαμηλού κινδύνου μικροθηλώδη καρκινώματα.

Η κλασσική αρχική θεραπεία του ΔΘΚ είναι η χειρουργική (ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός επί λεμφαδενικής συμμετοχής). Ανάλογα με το στάδιο νόσου και τον κίνδυνο υποτροπής χορηγείται (κυρίως σε περιπτώσεις ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου) ραδιοϊώδιο. Η χορήγηση γίνεται είτε σε χαμηλές δόσεις για την καταστροφή των μετεγχειρητικών θυρεοειδικών υπολειμμάτων (remnant ablation) είτε σε υψηλότερες δόσεις ως επικουρική θεραπεία (adjuvant therapy) επί πιθανής ή γνωστής δομικής νόσου. Κατ’ αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος υποτροπής,  βελτιώνεται η πρόγνωση και δίνεται η δυνατότητα ανίχνευσης ενδεχόμενης μεταστατικής νόσου στο μεταθεραπευτικό ολόσωμο σπινθηρογράφημα.

Για την παρακολούθηση χρησιμοποιούνται υψηλής ευκρίνειας υπέρηχοι και η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης,  αξιόπιστος δείκτης εμμονής νόσου (εκτός των περιπτώσεων ασθενών με θετικά anti-Tg αντισώματα ή σπάνιων αποδιαφοροποιημένων νεοπλασμάτων που δεν παράγουν θυρεοσφαιρίνη). Σημαντική θέση έχει η χορήγηση ανασυνδυασμένης θυρεοτροπίνης (rh-TSH, Τhyrogen) για τη διέγερση των υπολειμματικών κυττάρων, τόσο πριν την χορήγηση θεραπείας με ραδιοϊώδιο, όσο και κατά την επαναξιολόγηση. Ανιχνεύσιμα επίπεδα διεγερμένης θυρεοσφαιρίνης (μετά από έγχυση rh-TSH) αποκαλύπτουν τυχόν υπολειμματική νόσο. Μη ανιχνεύσιμη θυρεοσφαιρίνη θεωρείται ίαση. Στην πλειονότητα των ασθενών η χρήση rh-TSH έχει ίδια αποτελεσματικότητα και ασφάλεια με την κλασσική μέθοδο διακοπής της θυροξίνης στη διαγνωστική και θεραπευτική πρακτική, ενώ αποφεύγεται ο εξαντλητικός υποθυρεοειδισμός και περιορίζεται η ακτινοβόληση των υπόλοιπων ιστών του οργανισμού. Τέλος χορηγείται δια βίου θυροξίνη σε δοσολογία που εξαρτάται από την επικινδυνότητα για υποτροπή. 

Μεταστατική νόσος μπορεί να εμφανιστεί στο 5-10% των ΔΘΚ εκ των οποίων το 60-70% δεν ανταποκρίνεται στην θεραπεία με ραδιοϊώδιο. Προδιάθεση έχουν ασθενείς με επιθετικούς ιστολογικούς τύπους, αποδιαφοροποιημένους όγκους, με BRΑF ή άλλες μεταλλάξεις και οι μεγαλύτερης ηλικίας. Ασθενείς με μεταστατική νόσο ανθεκτική στο ραδιοϊώδιο (5% του συνόλου) έχουν δυσμενή πρόγνωση με 10ετή επιβίωση <10%^4,5. Οι τοπικές θεραπείες είναι επιβοηθητικές. Την τελευταία δεκαετία αναπτύχθηκαν και έλαβαν έγκριση νέα φάρμακα, αναστολείς τυροσινικών κινασών (ΤΚΙ), που στοχεύουν στις μοριακές διαταραχές που ενέχονται στην ογκογένεση του ΔΘΚ.

Εγκεκριμένες θεραπείες για τον μεταστατικό εξελισσόμενο ΔΘΚ είναι ως πρώτης γραμμής το  Sorafenib και το Lenvantinib και ως δευτέρας γραμμής το Cabozantinib, το οποίο ενδεχομένως παρακάμπτει την αντίσταση σε άλλα ΤΚΙ αναστέλλοντας επιπλέον μοριακά μονοπάτια. Επί ανεύρεσης συγκεκριμένων σπάνιων σωματικών μεταλλάξεων (αναδιατάξεις NTRK, RET, μετάλλαξη BRAF) έχουν έγκριση εκλεκτικοί αναστολείς. Οι στοχευμένες θεραπείες ευνοούν τη σταθεροποίηση της νόσου και βελτιώνουν την πρόγνωση σε μια μεγάλη μερίδα ασθενών, έχουν αντιμετωπίσιμες ανεπιθύμητες ενέργειες, λαμβάνονται δε εύκολα από το στόμα^4,5. Επιπλέον δοκιμάζονται φάρμακα που αναστέλλουν παράγοντες με σωματικές μεταλλάξεις (πχ BRAF, MEK) στοχεύοντας στην επαναδιαφοροποίηση των καρκινικών κυττάρων έτσι ώστε να μπορούν να επαναπροσλάβουν θεραπευτικό ραδιοϊώδιο. Η μελέτη της μοριακής ταυτότητας του θυρεοειδικού καρκίνου θα ευοδώσει μελλοντικά την ανάπτυξη νέων φαρμάκων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών απαιτεί εξατομίκευση και παρακολούθηση από εξειδικευμένους ιατρούς και διεπιστημονικές ομάδες.